Enfant qui louche (strabisme)

Le strabisme chez l’enfant est l’enfant qui louche. C’est un trouble oculaire grave qui menace leur fonction visuelle. Non traité, le strabisme peut mener à la perte de la vision de l’œil dévié. Voyons dans cet article ses causes, ses symptômes, son diagnostic ainsi que ses traitements.

Qu’est-ce que le strabisme de l’enfant ?

Définition

Le strabisme est un problème de la vision qui se caractérise par le non alignement des axes visuels des yeux entre eux.

Le mot strabisme vient du mot grec « strabimos » qui signifie loucher.

Le strabisme peut apparaître sous de nombreuses formes que vous devez connaître: « l’esotropie, l’exotropie, l’hypertropie, l’hypotropie, le concomitant et le paralytique ».

• L’esotropie : c’est le plus commun chez les enfants en plus bas âges. Elle se traduit par un strabisme dans lequel l’un ou les deux yeux convergent (axe du regard dévié vers l’intérieur).
• L’exotropie : c’est un strabisme où l’orientation des deux yeux divergent (axe du regard dévié vers l’extérieur).
• L’hypertropie : c’est un strabisme avec un œil plus haut que l’autre. C’est une forme rare.
• L’hypotropie : c’est un strabisme avec un œil plus bas que l’autre. Elle se manifeste aussi très rarement.
• Le strabisme concomitant : l’œil dévié qui accompagne l’autre œil dans les mouvements du regard et avec le même angle de déviation.
• Le strabisme paralytique : l’œil dévié n’accompagne pas l’autre œil. L’angle de déviation est variable suivant le degré de paralysie.

Explications

Le nourrisson de moins de 6 mois peut présenter un strabisme non pathologique, il ne faut pas s’inquiéter. Le bébé alterne entre la vision de l’œil droit et de l’œil gauche.

Après 6 mois, si le strabisme persiste, il provoque une double vision appelée diplopie. C’est à cause de la correspondance rétinienne anormale entre les deux images des yeux. Le cerveau supprime alors l’image d’un œil pouvant créer une perte de vue (amblyopie) de l’œil atteint.

L’amblyopie peut être corrigée avant l’âge de 7 ans donc il est très important de prendre ce trouble au sérieux.

Les causes de l’apparition d’un strabisme sont nombreuses :

• L’enfant ne voit pas bien de près d’un œil, c’est hypermétropie. C’est cause la plus courante chez les enfants porteur de strabisme. Ces enfants forcent pour regarder de près et louchent.
• les anomalies d’insertion musculaire des muscles des yeux ;
• les cataractes congénitales et les rétinoblastomes : ce sont des causes rares.

Le diagnostic du strabisme de l’enfant

Les personnes concernées

La perte partielle de la vue affecte environ 3 % des enfants de moins de 15 ans. 40 % d’entre eux présenteront un strabisme.

Les symptômes du strabisme de l’enfant

Il est nécessaire d’évaluer l’ancienneté des troubles chez l’enfant puis de lister les symptômes d’alerte du strabisme. Ces derniers regroupent :

• le strabisme aigu qui se caractérise par une double vision d’un seul objet en même temps (diplopie) ;
• l’occlusion d’un œil au soleil ;
• l’inconfort à la lumière (photophobie) ;
• le plissement des yeux ;
• les grimaces ;
• les chutes ;
• les picotements des yeux.

Des crises de maux de têtes alias céphalée peuvent aussi se produire.

Les signes de l’enfant qui louche

Dans le cadre du diagnostic du strabisme, l’ophtalmologue réalise une inspection des yeux afin de préciser le type de strabisme existant. Pour rappel :

• L’esotropie : lorsqu’un œil est dévié à l’intérieur.
• L’exotropie : lorsqu’un œil est dévié vers l’extérieur.
• L’hypertropie : la déviation d’un œil vers le haut.
• L’hypotropie : la déviation d’un œil vers le bas.
• Le strabisme concomitant : la déviation des 2 yeux est constante indépendamment de la direction du regard.
• La paralytique : l’œil dévié n’accompagne pas l’autre œil. L’angle de déviation est variable suivant le degré de paralysie.

Le strabisme se montre aussi par une attitude vicieuse de la tête qu’on appelle aussi torticolis oculaire. Il est nécessaire de l’évaluer pour chaque œil.

La perte de l’acuité visuelle est la principale complication du strabisme. À ce stade, le dépistage est absolument nécessaire, car l’amblyope peut devenir irréversible. Le médecin généraliste et le pédiatre prendront soin de dépister si l’enfant voit mal pour pouvoir l’adresser en ophtalmologie par la suite. Cependant, la performance des tests mis à leur disposition est médiocre lorsque l’enfant ne parle pas…

Chez les enfants de 0 à 3 mois, on réalise le dépistage grâce au réflexe de la lumière. Si l’enfant ne poursuit pas, on peut suspecter des anomalies congénitales.

Chez les nourrissons entre 3 et 18 mois, l’examen visuel à l’aide des cartons de Teller est praticable. Ces derniers sont des images en noir en blanc qui permettent de voir les différentes réactions de l’enfant après une occlusion d’un œil.

A l’âge de 18 mois jusqu’à 24 mois. L’utilisation des dessins de Rossano ou Pigassou est faisable. C’est la lecture des dessins à une distance de 2,5m

À partir de 6 ans, les enfants commencent à lire. On utilise les échelles classiques de Monnoyer (de loin) et de Parinaud (de près).

En cas de doute, adresser à l’ophtalmologue.

Les examens de l’enfant qui louche

L’ophtalmologue a l’avantage de pouvoir examiner à l’aide d’une lampe à fente, de pratiquer le fond d’œil pour s’assurer que tout va bien, et de pratiquer une série d’examen spécifique.

Deux examens spécifiques sont utiles pour confirmer le diagnostic du strabisme de l’enfant.

a-L’autoréfractomètre

Il s’agit de la mesure automatique et objective de la vue sous collyre atropinique, pour paralyser l’accommodation. Il est efficace à 75 %.

b-Le bilan orthoptique

Le bilan orthoptique est utile à tout âge mais sa rentabilité est faible avant l’âge de 3 ans (30%) car l’enfant n’est pas en mesure de comprendre les consignes. Après 3 ans, la sensibilité s’améliore.

Le bilan orthoptique se base sur trois examens.

Étude de la vision binoculaire

Quelques tests de vision sont essentiels à l’examen de la vision binoculaire :

• le port de lunettes de Bagolini : il s’agit de lunettes avec des verres polarisés qui se composent de stries très fines. Avec ces lunettes, lorsqu’on regarde une source lumineuse punctiforme comme une bougie, on doit voir une croix ;
• l’image de Lang , qui nécessite peu de matériel : on utilise tout simplement des dessins spéciaux visibles uniquement par les enfant ayant une vision de la profondeur ;
• les pions et test de wirt : on utilise des images en relief visibles uniquement si l’enfant voit des deux yeux avec port de lunettes polarisées ;
• le test de worth : consiste à porter des lunettes avec un carreau vert et un carreau rouge. On demande à l’enfant de visualiser des points verts et rouges.

Examens de l’enfant qui louche

• Les reflets cornéens ou le test de Hirshberg sont fondés sur la comparaison des deux reflets. Les deux doivent se centrer sur la pupille de chaque œil. Si le reflet est décentré alors l’œil est décentré lui aussi.
• Le test de l’écran unilatéral est très important. Il doit être fait en priorité. L’enfant doit fixer un objet a 40cm. On cache un œil et puis l’autre afin de voir s’il refocalise. Si c’est le cas, cela signifie que les deux yeux ne convergent pas. L’œil qui refocalise est malade. La performance de ce test augmente avec l’âge et l’expérience de l’examinateur.
• Le prisme permet de mesurer l’angle de déviation du strabisme. On demande au patient de fixer un point lumineux de 30 cm à 5 mètres. On pratique le test de l’écran unilatéral et on augmente la puissance du prisme jusqu’à ne plus avoir de mouvement d’ajustement de l’œil dévié. L’angle de déviation se définit par la puissance du prisme qui assure une correction complète.
• Le test de Lancaster : un test spécifique permettant de mettre en évidence les troubles moteurs du globe oculaire.

Étude de l’oculomotricité

Elle se fait par des photographies en les mettant dans de différentes positions du regard.

Les signes évocateurs de complications aux examens

En cas de strabisme d’apparition brutale, il est nécessaire de réaliser une IRM au plus vite.

Les traitements de l’enfant qui louche

Étape 1 : prendre en charge

Devant un doute de strabisme, la consultation d’un médecin généraliste pour l’orientation est essentiel, et d’un ophtalmologue et d’un orthoptiste dans les suite, pour le diagnostic, quel que soit l’âge. Le pharmacien orientera et conseillera les patients.

Étape 2 : les traitements

L’ophtalmologue adopte une stratégie différente selon l’âge.

Avant l’âge de 4 mois, il ne traitera que si le strabisme est constant. Après l’âge de 4 mois, le traitement sera obligatoire même si le strabisme est inconstant.

La correction optique est le premier recours du traitement au strabisme. Le port des lunettes permet d’assurer une meilleure vision pour chaque œil.

La pénalisation d’un œil fixateur est aussi une option. Différentes méthodes existent et il ne faut pas se tromper de technique.

L’orthoptie est ensuite essentielle dans la rééducation des yeux. Elle en plusieurs séances selon prescription de l’ophtalmologue.

Dans un second temps, le recours à la chirurgie est possible. Elle n’est faisable qu’après la guérison ou stabilisation de l’amblyopie. L’opération chirurgicale a pour but de renforcer la résection musculaire ou affaiblir le recul des muscles. Elle est essentiellement à visée esthétique.

Surveillance de l’enfant qui louche

Le suivi régulier chez l’ophtalmologue et l’orthoptiste est vraiment utile. Avant l’âge de 2 ans, la prise en charge permet d’éviter la perte de vue définitive. Après l’âge de 7 ans, ce n’est plus le cas.